Rechtsgrundlagen

Art. 3 Abs. 2 lit. b ZUG Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG), SR 832.10 Verordnung über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 (KVV) SR 832.102 Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz vom 16. Juni 1999 (EG KVG), LS 832.01 SKOS-Richtlinien, Kapitel B.5

Erläuterungen

1.Grundsatz

Aufgrund von Art. 3 Abs. 2 lit. b ZUG gelten die von einem Gemeinwesen anstelle von Versi-cherten zu übernehmenden Beiträge an die obligatorische Krankenpflegeversicherung nicht als sozialhilferechtliche Unterstützungen (siehe auch SKOS-Richtlinien B.5).

2.Berücksichtigung der Krankenversicherungsprämien bei der materiellen Grundsicherung

Auch wenn die Krankenversicherungsprämien keine Sozialhilfe darstellen, sind sie bei der Berechnung der materiellen Grundsicherung und damit der Prüfung, ob eine Person bedürf-tig ist und einen Anspruch auf wirtschaftliche Hilfe hat, zu berücksichtigen. Dabei müssen die effektiv anfallenden Prämien in die Bedarfsberechnung einbezogen werden, die Berücksich-tigung einer Pauschale, wie es etwa im Bereich der Ergänzungsleistungen üblich ist, ist nicht zulässig. Erhalten die Sozialhilfe beziehenden Personen keine individuelle Prämienverbilligung (IPV), so ist dies durch die Personen selber oder durch das zuständige Sozialhilfeorgan zu veran-lassen. So lange keine IPV ausbezahlt wird, kann diese auch nicht im Unterstützungsbudget berücksichtigt werden.

3.Bezahlung der Prämien

Die Krankenversicherungsprämien dürfen nicht über die öffentliche Sozialhilfe finanziert wer-den. Entsprechend können sie weder aufgrund des ZUG oder des SHG bzw. des Fürsorge-vertrags mit Frankreich an andere sozialhilferechtliche Kostenträger (Kanton Zürich oder Heimatkanton bzw. Frankreich) weiter verrechnet noch in die Staatsbeitragsrechnung einbe-zogen werden. Zudem ist zu beachten, dass für die Zuständigkeit zu einer Prämienübernahme (§ 18 EG KVG) nicht der Unterstützungswohnsitz in der betreffenden Gemeinde gilt, sondern der zivil-

rechtliche Wohnsitz massgeblich ist. Die zuständige zivilrechtliche Wohngemeinde richtet die Prämien von Sozialhilfe beziehen-den Personen über ein separates Konto aus und kann diese bei der Gesundheitsdirektion zurückfordern (siehe Ziffer 5, Prämienübernahme).

4.Rückforderung von unrechtmässig bezogenen Prämienzahlungen

Unrechtmässig bezogene Leistungen von Krankenkassenprämien dürfen nicht gestützt auf das SHG zurückgefordert werden, auch dann nicht, wenn sie zusammen mit (ebenfalls zu Unrecht bezogener) Sozialhilfe ausgerichtet worden sind. Sie sind gestützt auf § 20 Abs. 2 EG KVG zurückzufordern.

5.Prämienübernahme gemäss § 18 EG KVG

Innerhalb des Kantons Zürich entscheiden die Gemeinden selber, welche Stellen sie mit der Prämienübernahme betrauen wollen. Auch wenn diese Aufgabe gestützt auf Art. 7 Abs. 2 SHG der Sozialbehörde übertragen ist, stellt die Prämienübernahme keine Sozialhilfeleistung dar. Die durch die Prämienverbilligung nicht gedeckten Prämien der obligatorischen Krankenpfle-geversicherung sind zu übernehmen, soweit das nach dem Sozialhilferecht berechnete sozi-ale Existenzminimum nicht gewährleistet ist (§ 18 Abs. 1 EG KVG). Da die Krankenkassen-prämien Teil der materiellen Grundsicherung sind, darf eine Prämienübernahme also auch dann erfolgen, wenn eine Person lediglich die Krankenkassenprämien nicht aus eigenen Mit-teln bestreiten kann. Die Gemeinde überweist die durch die Prämienverbilligung nicht gedeckte Prämie direkt dem Versicherer (§ 18 Abs. 2 EG KVG) und die Forderung der Versicherer geht auf die Gemeinde über (§ 18 Abs. 3 EG KVG). Für weitere Informationen zu Prämienverbilligung und -übernahme siehe Kapitel 11.1.10.

6.Prämien für Zusatz- und Krankentaggeldversicherungen

Ausführungen dazu finden sich in Kapitel 8.1.16.

Rechtsprechung

Praxishilfen

Leitfaden der Gesundheitsdirektion zur Übernahme der Prämien : Das Dokument ist pass-wortgeschützt, diesbezügliche Angaben sind auf derselben Seite zu finden.