Rechtsgrundlagen

Art. 3 Abs. 2 lit. b ZUG Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG), SR 832.10 Verordnung über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 (KVV) SR 832.102 Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz vom 16. Juni 1999 (EG KVG), LS 832.01 SKOS-Richtlinien, Kapitel B 4.1

Erläuterungen

1.Grundsatz

Aufgrund von Art. 3 Abs. 2 lit. b ZUG gelten die von einem Gemeinwesen anstelle von Versi-cherten zu übernehmenden Beiträge an die obligatorische Krankenpflegeversicherung nicht als sozialhilferechtliche Unterstützungen (siehe auch SKOS-Richtlinien B 4.1).

2.Berücksichtigung der Krankenversicherungsprämien bei der materiellen Grundsicherung

Auch wenn die Krankenversicherungsprämien keine Sozialhilfe darstellen, sind sie bei der Berechnung der materiellen Grundsicherung und damit der Prüfung, ob eine Person bedürf-tig ist und einen Anspruch auf wirtschaftliche Hilfe hat, zu berücksichtigen. Dabei müssen die effektiv anfallenden Prämien in die Bedarfsberechnung einbezogen werden, die Berücksich-tigung einer Pauschale, wie es etwa im Bereich der Ergänzungsleistungen üblich ist, ist nicht zulässig. Erhalten die Sozialhilfe beziehenden Personen keine individuelle Prämienverbilligung (IPV), so ist dies durch die Personen selber oder durch das zuständige Sozialhilfeorgan zu veran-lassen. So lange keine IPV ausbezahlt wird, kann diese auch nicht im Unterstützungsbudget berücksichtigt werden.

3.Bezahlung der Prämien

Die Krankenversicherungsprämien dürfen nicht über die öffentliche Sozialhilfe finanziert wer-den. Entsprechend können sie weder aufgrund des ZUG oder des SHG bzw. des Fürsorge-vertrags mit Frankreich an andere sozialhilferechtliche Kostenträger (Kanton Zürich oder Heimatkanton bzw. Frankreich) weiter verrechnet noch in die Staatsbeitragsrechnung einbe-zogen werden. Zudem ist zu beachten, dass für die Zuständigkeit zu einer solchen Prämienübernahme (§ 18 EG KVG) nicht der Unterstützungswohnsitz in der betreffenden Gemeinde gilt, sondern

der steuerrechtliche Aufenthalt oder Wohnsitz und der zivilrechtliche Wohnsitz massgeblich sind. Die zuständige Gemeinde richtet die Prämien von Sozialhilfe beziehenden Personen über ein separates Konto aus und kann diese bei der Gesundheitsdirektion zurückfordern (siehe Punkt 5 Prämienübernahme). Die Begleichung der Prämien für sozialhilfebeziehende Personen erfolgt direkt an den Versi-cherer. Dies weil die Prämienübernahmen aus Mitteln der individuellen Prämienverbilligung erfolgen und für solche die Direktzahlung an die Versicherer in Art. 65 Abs. 1 KVG festgehal-ten ist.

4.Rückforderung von unrechtmässig bezogenen Prämienzahlungen

Unrechtmässig bezogene Leistungen von Krankenkassenprämien dürfen nicht gestützt auf das SHG zurückgefordert werden, auch dann nicht, wenn sie zusammen mit (ebenfalls zu Unrecht bezogener) Sozialhilfe ausgerichtet worden sind. Sie sind gestützt auf § 20 Abs. 2 EG KVG zurückzufordern.

5.Prämienverbilligung und Prämienübernahme gemäss § 18 EG KVG

Innerhalb des Kantons Zürich entscheiden die Gemeinden selber, welche Stellen sie mit der Prämienübernahme betrauen wollen. Auch wenn diese Aufgabe gestützt auf Art. 7 Abs. 2 SHG der Sozialbehörde übertragen ist, stellt die Prämienübernahme keine Sozialhilfeleistung dar. Bei den Prämienübernahmen ist zu unterscheiden zwischen Zahlung der Krankenversiche-rungsprämie bei Sozialhilfe beziehenden Personen sowie Prämienübernahmen aufgrund von Verlustscheinen von Krankenversicherern. Für weitere Informationen zu Prämienverbilligung und -übernahme siehe Kapitel 11.1.10.

6.Prämien für Zusatz- und Krankentaggeldversicherungen

Ausführungen dazu finden sich in Kapitel 8.1.16.

Rechtsprechung

Praxishilfen

Leitfaden der Gesundheitsdirektion zur Übernahme der Prämien zu finden unter: http://www.gd.zh.ch/internet/gesundheitsdirektion/de/themen/behoerden/gemeinden.html

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