Rechtsgrundlagen

§ 16a SHG § 19 SHV § 20 SHV § 21 SHV

Erläuterungen

1.Zweck der Bestimmung (§ 21 SHV)

Die Bestimmung besagt, dass medizinische Leistungserbringer, wenn sie nicht sicher sind, dass die Kosten für die erbrachte oder zu erbringende Behandlung bezahlt werden, bei der Sozialhilfe um subsidiäre Kostengutsprache bitten können. Sie dient also primär der Sicher-stellung, dass ein Dritter eine notwendige Leistung unabhängig davon erbringt bzw. erbrin-gen kann, ob die Kostendeckung durch den Leistungsempfänger bzw. die Leistungsempfän-gerin selber sichergestellt ist. Um Kostengutsprache soll nur dann ersucht werden, wenn die Gefahr besteht, dass die Leis-tungen weder vom Patienten bzw. der Patientin noch durch die Krankenversicherung oder durch andere Stellen bzw. Personen gedeckt werden können. Seit dem 1. Januar 2012 wer-den auch bei ausstehenden Prämien oder Kostenbeteiligungen keine Leistungssperren mehr durch die Krankenkassen verfügt. Für im Grundleistungskatalog nach KVG bzw. KVV aufge-führte und vollumfänglich durch die obligatorische Grundversicherung zu tragende Leistun-gen entfällt damit die Notwendigkeit zur Leistung einer Kostengutsprache gegenüber dem Leistungserbringer. Nicht vollständig aus der Grundversicherung gedeckt sind beispielsweise Sanitätstransporte. Bei Sanitätstransportdiensten, die nicht direkt mit der Krankenkasse ab-rechnen, kann sich ein Gesuch um subsidiäre Kostengutsprache weiterhin als notwendig er-weisen.

2.Vorgehen für medizinische Leistungserbringer

2.1. Mögliche medizinische Leistungserbringer Damit sind alle medizinisch tätigen Personen und Institutionen gemeint, also Haus- und Spe-zialärzte, Spitäler, Kliniken, Sanitätstransportunternehmen, im Einzelfall auch medizinisches Pflegepersonal oder Zahnärzte. 2.2. Frist und Adressaten des Gesuchs Zweifelt ein medizinischer Leistungserbringer an, dass die Kosten für eine Behandlung beim

Patienten / bei der Patientin, bei der Krankenversicherung oder bei Dritten einbringlich sind, so richtet er ein Gesuch um subsidiäre Kostengutsprache an die zuständige Sozialhilfestelle:

• Bei Personen mit Wohnsitz im Kanton Zürich (unabhängig von der Staatsangehörigkeit) innerhalb von 3 Monaten nach Behandlung bzw. Behandlungsbeginn an die Sozialhilfe-stelle der Wohngemeinde.
• Bei Personen ohne oder ohne feststehenden Wohnsitz im Kanton Zürich (unabhängig von der Staatsangehörigkeit) innerhalb von 30 Tagen nach Behandlung an das Kantona-le Sozialamt. 2.3. Inhalt des Gesuchs Das Gesuch muss folgende Angaben beinhalten:
• Personalien des Patienten / der Patientin (Name, Adresse, Geburtsdatum, Nationalität, Heimatort, Heimatstaat),
• Behandlungsursache (in Form eines Arztzeugnisses),
• Notwendigkeit, Art, Umfang und Dauer der Leistungen,
• zuweisende Institution,
• allfällige Garanten für entstehende Kosten (Krankenversicherungen etc.). Die Vorlage für die Gesuche finden sich auf der Homepage des Kantonalen Sozialamts: Vor-lage Kostengutsprachegesuch für medizinische Leistungserbringer unter Vorlagen Sozialhil-fepraxis. 2.4. Nachweis der Nichteinbringlichkeit der Kosten Behandlungskosten können nur dann von der Sozialhilfe übernommen werden, wenn a. innert oben erwähnter Frist ein Gesuch um Kostengutsprache eingegangen ist, b. es sich um notwendige und in ihrer Höhe angemessene bzw. möglichst wirtschaftliche Leistungen handelt, c. keine andere Deckung möglich bzw. kein sonstiger Träger oder Garant vorhanden ist. Zu b. Die Rechtmässigkeit und Angemessenheit der Kosten muss auf der Rechnung detail-liert ausgewiesen werden. Es können nur die für innerkantonale Allgemeinpatienten gelten-den Taxen in Rechnung gestellt werden. Zu c. Es muss ausführlich dokumentiert werden, dass kein anderer Kostenträger die Kosten übernommen hat und man sich intensiv, aber erfolglos um die Kostenübernahme durch den Patienten bzw. die Patientin oder durch Dritte bemüht hat. In der Regel ist die Vorlage eines Verlustscheins erforderlich.

2.5. Spezialfall Touristen Bei notfallmässigen Spitalaufenthalten von mittellosen Touristen ohne Wohnsitz in der Schweiz muss das Kantonale Sozialamt umgehend orientiert und ständig auf dem laufenden gehalten werden Besondere Beachtung ist dabei der Personalienabklärung und der Pflicht zu Depotleistungen bzw. der umgehenden Bezahlung der Kosten zu schenken. Zudem ist dem Gutsprachege-such eine Passkopie beizulegen. Überdies sollten allfällige Garantieträger festgestellt wer-den. Das Kantonale Sozialamt ist bei der Repatriierung ausländischer Patienten behilflich Unnötige Gesuche sollten vermieden werden (z.B. Bei Bürgern aus EU/EFTA Staaten - Ab-klärung des Versicherungsschutzes im Herkunftsstaat). Wenn weder ein Versicherungsschutz noch eine private Garantie vorliegt oder Ausweispa-piere fehlen, werden für mittellose Touristen ohne Wohnsitz in der Schweiz nur Notfallbe-handlungen vergütet. Ein Notfall liegt höchstens solange vor, bis die Reisefähigkeit zur Ver-legung in den Wohn- bzw. Heimatstaat gegeben ist.

3.Vorgehen der Sozialhilfeorgane bei Eintreffen eines Gesuchs

Vor Erteilung einer Gutsprache sind folgende Punkte zu prüfen:

• Verfügt die betroffene Person über den obligatorischen Krankenversicherungsschutz gemäss KVG?
• Handelt es sich um Kosten, deren Deckung nicht gesichert ist?
• Wurden die Fristen nach § 21 SHV eingehalten (3 Monate nach Behandlungsbeginn bei Personen mit Wohnsitz im Kanton Zürich, 30 Tage nach Behandlungsbeginn bei Perso-nen ohne oder ohne feststehenden Wohnsitz im Kanton Zürich)?
• Handelt es sich um eine notwendige, zeitlich dringende und wirtschaftliche Behandlung? Treffen diese Anforderungen zu, so kann dem medizinischen Leistungserbringer subsidiäre Gutsprache für die entstehenden oder entstandenen Kosten erteilt werden. Wird zum Zeitpunkt des Eintreffens des Gesuchs nicht reagiert, so kann der Leistungserbrin-ger nur dann von einer stillschweigenden subsidiären Kostengutsprache ausgehen, wenn er dies mit dem betroffenen Sozialhilfeorgan ausdrücklich so vereinbart hat (vgl. auch unten Zif-fer 5.

4.Vorgehen der Sozialhilfeorgane bei Eintreffen einer Rechnung aufgrund eines Gesuchs

Stellt ein medizinischer Leistungserbringer eine Rechnung, so muss überprüft werden, ob ei-ne entsprechende Kostengutsprache erteilt bzw. ein Kostengutsprachegesuch eingegangen ist. Fehlt dieses, so kann die Kostenübernahme in der Regel abgelehnt werden. Im Rahmen der Rechnungsprüfung muss insbesondere die Dokumentation der Bemühun-

gen, die Kosten einzubringen, beachtet werden. So müssen Verlustscheine, Zustellversuche von Rechnung und Mahnungen, Nachforschungen über den Verbleib des Patienten bzw. der Patientin, begründete Ablehnungen von Kostenübernahmen durch Garanten etc. vorliegen. Fehlen diese Unterlagen, so ist der Leistungserbringer aufzufordern, sie nachzureichen. Übernommen werden müssen aufgrund einer subsidiären Kostengutsprache einzig die Be-handlungskosten. Mahn- und Betreibungsgebühren sowie weitere angefallene Kosten wer-den nicht durch die Sozialhilfe finanziert. Für die Kostenübernahme ist der Zeitpunkt der Ge-suchstellung relevant, entsprechend ist der Unterstützungswohnsitz bei Gesuchstellung zu-ständig und die Kosten können weiterverrechnet werden, sofern die entsprechenden Weiter-verrechnungsfristen zu diesem Zeitpunkt noch gültig sind. Übernimmt die Gemeinde die Kosten, so geht die Forderung, beispielsweise in Form eines Verlustscheins, auf die Gemeinde über. Diese kann die Forderung zu einem späteren Zeit-punkt wieder aufleben lassen (Verlustscheinbewirtschaftung).

5.Vereinbarungen der Gemeinden mit medizinischen Leistungserbringern ge-mäss § 19 Abs. 3 SHV

Bei Leistungserbringern, welche häufig uneinbringliche Kosten haben, kann es aus Effizi-enzgründen sinnvoll sein, das Prozedere der Kostengutspracheerteilung abzukürzen. In die-sem Fall ist eine Vereinbarung zwischen dem medizinischen Leistungserbringer und dem zuständigen Sozialhilfe-Organ notwendig, welche das Vorgehen im Einzelfall festlegt. So kann beispielsweise auf vorgängige Gesuchseinreichung verzichtet werden und die Rech-nungen können direkt (mit Beleg über die Bemühungen zum Einbringen der Kosten) an das zuständige Sozialhilfe-Organ gerichtet werden. Aufgrund der Empfehlung der damaligen Fürsorgedirektorenkonferenz (heutige SODK) von 1992 (im Anhang) besteht eine solche Vereinbarung derzeit mit der REGA für deren Ret-tungseinsätze: Es ist kein Gesuch um Kostengutsprache notwendig und die Rechnungen müssen (inkl. Beleg über Bemühungen zum Einbringen der Kosten) innert 12 Monaten an die zuständige Stelle eingereicht werden. Einzelne Gemeinden haben zudem vergleichbare Vereinbarungen mit Sanitätstransportun-ternehmen (z.B. Schutz und Rettung Zürich).

Rechtsprechung

VB.2010.00343: Vergütungspflicht des Kantons Bern für Kosten eines Notfalltransports im Kanton Zürich. [Eine in Bern wohnende Frau musste während ihres Aufenthalts in Zürich not-fallmässig hospitalisiert werden, was Sanitätstransportkosten in der Höhe von Fr. 592.50 verursachte. Nachdem der Sanitätsdienst vergeblich versucht hatte, die Transportkosten bei der Patientin erhältlich zu machen, ersuchte er das Sozialamt des Kantons Zürich um Kos-tenübernahme. Dieses wiederum ersuchte den Kanton Bern um Kostenvergütung. Vor Ver-waltungsgericht wehrt sich der Kanton Bern gegen die Kostenübernahme mit der Begrün-dung, die Patientin habe zum Zeitpunkt des Notfalltransports keine Sozialhilfe bezogen.] Ei-ne Vergütungspflicht des Kantons Bern gegenüber dem Kanton Zürich setzt voraus, dass die

in Bern wohnhafte Patientin die Kosten für den Notfalltransport in Zürich nicht selber - mit oder ohne Versicherungsdeckung - begleichen kann (Subsidiaritätsprinzip; E. 4.1). Im vorlie-genden Fall ist die Bedürftigkeit der Patientin zu bejahen: Die Inkassobemühungen des Sani-tätsdienstes bei der Patientin führten zur Ausstellung eines Verlustscheins, und die Zürcher Behörden waren nicht dazu verpflichtet, im Kanton Bern weitergehende Abklärungen vorzu-nehmen bzw. sämtliche denkbaren Ansprüche der Patientin gegen Dritte zu prüfen (E. 4.4). Abweisung der Beschwerde. Gegen diesen Entscheid ist noch eine Beschwerde beim Bun-desgericht hängig. VB.2007.00081: Die Beschwerdegegnerin (Gemeinde X) ist dem Zweckverband Spital Limmattal angeschlossen, welcher über einen eigenen Rettungsdienst verfügt. Der Ret-tungsdienst der Beschwerdeführerin hat beim fraglichen Einsatz als Beauftragte oder auf-tragslose Geschäftsführerin des Zweckverbands Spital Limmattal gehandelt. Die Beschwer-deführerin hätte daher ihren Anspruch auf Ersatz der mit dem Einsatz verbundenen Kosten beim Zweckverband geltend machen müssen. VB.2005.00530: Prinzipiell obliegt die Pflicht zur Leistung persönlicher und wirtschaftlicher Hilfe der Wohngemeinde des Hilfesuchenden (E.3). Es widerspricht der Sozialhilfegesetzge-bung, eine Kostentragungs- bzw. Kostenersatzpflicht des Gemeinwesens gestützt auf diese Gesetzgebung selbst dann zu bejahen, wenn die betroffene (von der Rettungsorganisation betreute) Person in der Lage ist, die angefallenen Kosten selber zu begleichen (E.4). Vorlie-gend darf jedoch von einer Bedürftigkeit der medizinisch betreuten Person ausgehen, nach-dem diese erfolglos gemahnt und betrieben worden war, woraus ein Verlustschein resultier-te. Bei dieser Sach- und Rechtslage kann sich die Regressforderung der beschwerdeführen-den Gemeinde gegenüber der Wohngemeinde auf § 42 SHG stützen (E.5). VB.2004.00019: Selbst wenn davon ausgegangen wird, dass grundsätzlich auch für Krank-heitskosten Gesuche entsprechend der Grundregel von § 20 SHV im Voraus zu stellen sind, verwirkt der oder die Gesuchstellende den Anspruch auf Fürsorgeleistungen nicht von vorn-herein, wenn er bzw. sie ein solches Gesuch verspätet oder erst nachträglich einreicht. Viel-mehr hat die Fürsorgebehörde aufgrund der tatsächlichen Verhältnisse darüber zu befinden, ob eine situationsbedingte Leistung in Frage steht, auf deren Übernahme der oder die Ge-suchstellende einen Anspruch hat. § 19 Abs. 3 SHV will lediglich gewährleisten, dass die Fürsorgebehörde nicht einfach vor vollendete Tatsachen gestellt wird, sondern bei der Aus-wahl der von Dritten zu erbringenden Leistungen, welche durch Kostengutsprache sicherzu-stellen sind, ihre Argumente einbringen und mitentscheiden kann. VB.2000.00302: Der Grundsatz, wonach bei der zuständigen Fürsorgebehörde im Voraus um Kostengutsprache zu ersuchen ist, muss jedenfalls bei eigentlichen Krankheiten, aber auch bei Behandlungen von Drogensucht, Alkoholabhängigkeit und dergleichen mit den nö-tigen Differenzierungen gehandhabt werden. Selbst wenn die Umplatzierung in eine geeigne-te, aber kostengünstigere Einrichtung verweigert wird, kann es sein, dass das Gemeinwesen zumindest für die unvermeidbaren Kosten einer solchen Betreuung bzw. Behandlung Gut-sprache zu leisten hat. Abzulehnen ist in jedem Fall die Auffassung, bei verspäteter Ge-suchseinreichung verliere der bzw. die Behandlungsbedürftige von vornherein den Anspruch auf Fürsorgeleistungen. Wird die Verweigerung der Kostengutsprache angefochten, so ist ausschlaggebend, ob es möglich und zumutbar gewesen wäre, den Therapiebeginn bis zum Abschluss des Rechtsmittelverfahrens aufzuschieben (vgl. auch VB 99.00058 = RB 1999 Nr.

85). VB.2000.00327 (nicht publiziert): Damit Gesuche um Kostengutsprache die erforderlichen Angaben enthalten können, haben Bezügerinnen und Bezüger von Sozialhilfe den jeweiligen Arzt bzw. die betreffende Ärztin vom Berufsgeheimnis zu entbinden.

Praxishilfen

Vorlage für Gesuch um Kostengutsprache für medizinische Behandlungen (unter Vorlagen Sozialhilfepraxis)

Anhänge

- Empfehlung betr. Richtlinien Übernahme REGA Rettungseinsaetze und Kommen-tar_SODK_ altFDK